ΑΙΤΗΣΗ

Προς

Την Ε.Π.Σ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ

Και την CK AGENCY

ΕΠΩΝΥΜΟ:_________________________

ΟΝΟΜΑ :__________________________

Κύριε Πρόεδρε,

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:___________________

ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ:__________________

ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: _____________________

ΗΜΕΡ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ:___________________

ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: _________________

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: __________________

___________________________________

Α.Δ.Α.Τ./ ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ:

__________________________

ΑΣΤ. ΑΡΧΗ: ________________________

ΟΜΑΔΕΣ ΠΟΥ ΑΓΩΝΙΣΤΗΚΑ:

_________________________________

_________________________________

ΟΜΑΔΑ ΠΟΥ ΑΓΩΝΙΖΟΜΑΙ:

__________________________________

ΘΕΣΗ ΠΟΥ ΑΓΩΝΙΖΟΜΑΙ:

_________________________________

ΣΤΟΙΧΕΙΑ  ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:

ΣΤΑΘΕΡΟ:______________________

ΚΙΝΗΤΟ: _______________________

e-mail: _________________________

Τόπος και ημερομηνία:

 ____________________________ 2014

Σας παρακαλώ να δεχθείτε τη συμμετοχή μου στο

2^Ο  Διεθνές Τουρνουά Επιλογής Ποδοσφαιριστών («Greek Free Agent Soccer Camp 2014»),  που θα πραγματοποιηθεί στη Θεσσαλονίκη, στο χρονικό διάστημα 18 - 20 Ιουνίου 2014.

          Συνημμένα σας αποστέλλω με τηλεομοιοτυπία (2310229874) ή με ηλεκτρονικό ταχυδρομείο (info@epsm.gr) το αποδεικτικό κατάθεσης του ποσού των  ________€ (____________________oλογράφως) στον αριθμό ΙΒΑΝ GR 4801722360005236021796699 της Τράπεζας Πειραιώς * καθώς και πρόσφατη ιατρική γνωμάτευση ή αντίγραφο κατάστασης υγείας του σωματείου στο οποίο ανήκω της αγων.περ. 2013 – 2014.

          Επίσης, δηλώνω ότι:

α.  τα στοιχεία που αναγράφονται στην παρούσα αίτηση είναι αληθή, σύμφωνα με όσα προβλέπονται στις διατάξεις του Ν. 1599/1986 (άρθρο 8, παράγρ. 4) και

β.  αποδέχομαι ανεπιφύλακτα τους όρους και τους κανονισμούς της ως άνω διοργάνωσης, όπως αυτοί έχουν αναρτηθεί στον ιστότοπο της Ε.Π.Σ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ (www.epsm.gr).

Ο ΑΙΤΩΝ

---------------------------------

(ΥΠΟΓΡΑΦΗ)

* η κατάθεση των δικαιολογητικών πραγματοποιείται και στα γραφεία της Ε.Π.Σ.Μ. (Τσιμισκή 31), με αυτοπρόσωπη παρουσία του ενδιαφερόμενου